学习笔记：细品课本没有的章节（淋巴结结核）
引言：
最近碰到淋巴结结核的病人，想翻书学习，可是“内科学、传染病学、实用内科学”等教材，均没有详细的章节讲述，只好翻阅相关工具书学习！
开始吧
淋巴结结核为最常见的肺外结核。
体表和深部的淋巴结均可发生结核病，其中以颈部淋巴结结核最为多见，占淋巴系统结核病的80％-90％。
头颈颈部淋巴结
致病菌、传染途径
致病菌：主要为人型结核菌。
传染途径有2条：
1.经口腔、鼻咽部等处感染结核菌可经上呼吸道或随食物在扁桃体、龋齿等处形成原发灶，通过其黏膜下丰富的淋巴网，感染颈部的浅层、深层淋巴结。
颈部的任何淋巴结均可受累，但那些位置较高的、恰好在下颌骨下方的淋巴结是最常见的发病部位。
原发灶临床上多数已不易查出。
2.经血行、淋巴播散
也可由于肺部原发性结核灶经淋巴或血行播散所感染；
还可由于纵隔淋巴结结核，经淋巴管上行感染，此时主要累及锁骨上或胸锁乳突肌下段深部淋巴结。
来源：结核病学
但众说纷纭！
来源：现代结核病学
分型
来源：现代结核病学
具体如何分型呢？
来源：临床诊疗指南.结核病分册
注意：有个分型叫硬化型
来源：实用结核病学
临床表现
颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大淋巴结，一般位于颌下及胸锁乳突肌的前、后缘或深面。
初期，
肿大的淋巴结都相互分离，可移动，较硬，无疼痛；
病变继续发展，发生淋巴结周围炎，淋巴结与皮肤及周围组织发生粘连，各个淋巴结也可以相互粘连，融合成团，形成不易推动的结节性肿块。
晚期，
淋巴结干酪样变，液化而成寒性脓肿，继之破溃，形成不易愈合的窦道或溃疡，排出混有豆渣样碎屑的稀薄脓液。
窦道口或溃疡面具有暗红色、潜行的皮肤边缘和枯萎、苍白的肉芽组织。
临床上常同时出现不同阶段的结核病变的淋巴结。
患者多无显著的全身症状，少数患者可有低热、盗汗、食欲不振，消瘦等全身中毒表现。
注意：形成脓肿的危险因素
logistic回归分析显示，不规范治疗、肿大淋巴结直径≥2 cm和年龄≤45岁为发生颈部结核性淋巴结脓肿的危险因素。
来源：颈部淋巴结结核发生结核性脓肿的危险因素分析。中国防痨杂志2019年1月第41卷第一期
诊断计分
计分方法
诊断主要依据
颈部淋巴结结核的诊断多无困难，主要根据:
1.有结核病史或结核病接触史。
2.有全身结核中毒症状。
3.PPD皮试新近转阳或强阳性者，血结核抗体阳性。
4.有慢性淋巴结周围炎，颈部有单个或质地稍硬并成串与周围组织粘连的淋巴结，缓慢增大、疼痛轻微，或已有波动，或破溃流脓形成窦道。
5.颈部CT检查，病灶呈厚环强化改变提示“三多”现象具有一定诊断价值。
6.超声波检查淋巴结融合粘连，显示不同时期的结核病理共存的特征。
7.淋巴结穿刺检查见干酪坏死，上皮样细胞、淋巴细胞和朗格汉斯巨细胞。
8.淋巴结穿刺涂片找到抗酸杆菌，穿刺液培养示结核分枝杆菌生长。
9.淋巴结穿刺液结核分枝杆菌PCR或其他分子生物学检测阳性。
10.淋巴结的组织病理学检查具有符合结核表现的病理学改变。
11.对一时难以明确诊断者，可给予诊断性抗结核治疗，动态观察其疗效以助诊断。
CT表现
来源：临床结核病学
B超表现
来源：来源：临床诊疗指南.结核病分册
鉴别诊断-1
来源：现代结核病学
鉴别诊断-2
1.非特异性淋巴结炎多由邻近器官感染所致
急性单纯性淋巴结炎:起病较急，肿大的淋巴结为疼痛性，淋巴结肿大呈严格局限性，抗炎治疗有效。
慢性淋巴结炎:又称为非特异性慢性淋巴结炎，多由邻近器官感染传播所致，较坚实而无压痛，合并急性感染时抗炎治疗有效。
2.非结核分枝杆菌淋巴结炎
本病主要侵犯颌下部及上颌附近淋巴结，肿大的淋巴结无红、肿、热、痛，活动度佳。其诊断主要依据细菌学检查。
3.结节病
为一种慢性非干酪性肉芽肿性疾病，质硬，永不软化，与皮肤无粘连，彼此也不相互粘连融合，淋巴结活检有确诊意义。
4.颈部淋巴结转移癌
有原发恶性肿瘤病史。诊断主要依据病理组织学检查。
5.恶性淋巴瘤
多有颈部淋巴结肿大，发展较快。诊断主要依据有完整包膜的淋巴结的组织学检查。
6.白血病
最常伴有淋巴结肿大。除颈部淋巴结肿大外，常伴有全身淋巴结肿大肿大的淋巴结常无压痛，一般无相互粘连，无脓肿形成，也无破溃倾向，并出现发热、出血、贫血和肝脾肿大。确诊需骨髓穿刺检查。
7.组织细胞增生性坏死性淋巴结炎
是一种非肿瘤性淋巴结增大性疾病，属淋巴结反应性增生病变。抗生素及抗结核治疗无效，而激素治疗敏感患者一般情况可，2-3个月后可自然缓解。
8.传染性单核细胞增多症
淋巴结穿刺涂片检查淋巴细胞可达50％-90％，并见异型淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性可达80％-90％，从实验室检查及临床症状可以与颈淋巴结结核鉴别。
治疗方案
治疗注意点1
来源：实用结核病学
治疗注意点2
治疗疗程
来源：来源：临床诊疗指南.结核病分册
来源：临床结核病学
手术前准备、适应症
来源：结核病学
手术方式
来源：临床结核病学
术后用药
来源：实用结核病学
学习是个好习惯，坚持！
记住，你现在要做的是：把身体照顾好，上班下班回家读书。
文/图：啰嗦
类型：学习笔记